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小児慢性特定疾病における指定医療機関の指定申請について
小児慢性特定疾病医療費制度では、都道府県等が指定した医療機関(病院・診療所・薬局・訪問看護ステーション、以下「指定医療機関」と言います。)が行う医療に限り、小児慢性特定疾病児童等が助成を受けることができます。指定医療機関になるためには、医療機関の所在する都道府県・指定都市・中核市への申請を行い、指定を受ける必要があります。また、指定を受けた後、申請した内容に変更が生じた場合や、指定を辞退したい場合についてもそれぞれ届出が必要になります。高崎市内の医療機関等については、高崎市保健所へ申請及び届出をしてください。
※指定申請は、所在地を管轄する実施主体の長に対して行なってください。
所在地が高崎市内の医療機関等→高崎市長宛て
所在地が前橋市内の医療機関等→前橋市長宛て
所在地が群馬県内の上記以外の医療機関等→群馬県知事宛て
申請書類【新規申請】
- 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書(ワード形式 20KB)
- 指定医療機関指定申請書(別紙)(ワード形式 24KB)
- 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書(記入例)(ワード形式 29KB) ※参考
申請書類【変更】
指定医療機関や開設者の名称、所在地、コード、診療科目、役員等が変更になった場合は以下の書類を届け出てください。
指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書(ワード形式 24KB)
申請書類【辞退】
指定医療機関の指定を辞退したい場合は、以下の書類を届け出てください。
申請書類【更新】
指定医療機関は、6年ごとに指定に係る更新の手続きが必要です。
現在指定を受けている有効期間の終了日以降も引き続き指定をご希望の場合は、以下の書類を提出してください。
なお、更新満了日が近づいた指定医療機関には、別途郵送で更新手続きのご案内をします。
指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書(更新)(ワード形式 19KB)
提出先
〒370-0829 高崎市高松町5番地28
高崎市保健所 保健予防課 難病対策担当