予防接種を市外で受ける場合について

高崎市外(群馬県内)で予防接種を受ける場合について

群馬県内には相互乗入医療機関(市外でも受け入れしてくれる医療機関)があります。

相互乗入医療機関の確認につきましては、保健予防課までお問い合わせをお願いします。

予診票はお手元にある高崎市の様式を使用してください。

群馬県外で予防接種を受ける場合について

予防接種は、住民登録のある市町村で受けることが原則です。

やむをえない理由(里帰り出産等県外に長期滞在するなど)で県内の実施医療機関で接種できない場合は、申請により滞在先の市区町村でも受けることができます。

その場合は高崎市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要になりますので、下記の手順に従い必ず事前に申請をしてください。事前に申請が無い場合、原則として接種費用の助成はできません。

予診票は、お手元にある高崎市の様式を使用してください。

手順

  1. まず、接種希望医療機関を選定する。
    医療機関へ連絡して、「県外予防接種希望」の旨を話して受け入れ可能か確認を行い、可能であれば滞在期間や年齢などを伝えて、どのワクチンを何回接種するか予定を立ててもらう。
  2. 次に、医療機関の所在地である市区町村の予防接種担当課へ下記を確認する。
    ・高崎市から発行する「予防接種実施依頼書」の宛名が市区町村長宛か医療機関宛か
    ・接種料金を(医療機関所在地の)市区町村で負担してもらえるか

申請方法

上記のことを確認後、次のいずれかの方法で申請してください。

窓口での申請の場合

  • 高崎市保健所4階 保健予防課 1番窓口
  • 各地域の保健センター

※いずれの機関での申請でも、92円切手を貼った返信用封筒をご用意ください。

郵送での申請の場合

  • 保健予防課(〒370-0829 群馬県高崎市高松町5番地28 高崎市保健予防課予防接種担当 宛て)

※下記より申請書をダウンロードし、返信用封筒(住所・氏名・郵便番号を記入・92円切手を貼り付け)同封のうえ郵送してください。依頼申請書の記入項目は、漏れなくご記入ください。(1点でも漏れがある場合、受理できませんので予めご了承ください。)
申請書を受理してから10日程度で依頼書(請求書等同封)をお送りします。

※電話・メールでの申請はできません。

書式ダウンロード

乳幼児定期接種(予診票つづりにあるもの)の書式

上記以外(ロタ、おたふくかぜ等の任意接種)の書式

※法定外任意接種についても、接種希望の場合は依頼書が必要となりますので依頼書の申請を行ってください。但し、県外での任意接種については接種費用の助成はありませんので予めご了承ください。

予防接種実施依頼申請書にもとづき、県外接種が終わってからの流れ

原則として、接種した際に接種料金を立て替えていただき、後日償還払いとなります。

下記のものを高崎市保健予防課に提出し、接種料金を請求してください。郵送での請求も可能です。(書類等の返却は行いません)

  1. 接種時に使用した予診票(医療機関で原本の返却ができない場合はコピーでも可)
  2. 領収書(原本)
    ※健診等別途支払いがある場合、予防接種代金のみの領収書作成をお願いします。
    ※複数の予防接種がある場合、各ワクチン代内訳がわかるようお願いします。
  3. 請求書(用紙は、依頼書の送付時に同封しています。)

予防接種を終了次第、できるだけ速やかにご提出ください。

注意:年度末に提出となる場合は、翌年度の4月10日までに必着するようにご提出ください。
期日(翌年度4月10日以降)を過ぎるとお支払いができなくなりますのでご注意願います。
受理後、約1か月後に指定口座へ接種料金(高崎市で定められている上限金額まで)をお振込みいたします(定期予防接種のみ)。

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このページの担当

  • 保健予防課
  • 電話:027-381-6112