介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定について

平成30年4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について

高崎市では、平成27年4月1日から介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」とします)のうち、予防訪問介護相当サービス・予防通所介護相当サービスを開始しております。
移行期間として介護予防訪問介護・介護予防通所介護と並行して実施してきましたが、平成30年3月31日をもって、介護予防訪問介護・介護予防通所介護は廃止となり、総合事業に完全に移行します。

現在の総合事業の指定は平成30年3月31日までの有効期限となっていますので、平成30年4月1日以降の指定を希望する場合には、新たに指定申請をする必要があります。

説明会配布資料

説明内容に関する質問について

質問票

  • 内容を質問票に記載し、メールまたはファクスにて長寿社会課までお送りください。
  • 電話や窓口での質問は受け付けません。ご了承ください。

質問受付期間(終了しました)

  • 平成29年11月20日(月)から11月30日(木)まで

回答

指定申請書

(注意)指定申請書作成前に、必ず説明会配布資料等をご一読ください。

予防訪問介護相当サービス

※の書類は、現在指定を受けている居宅サービスの内容と変更がない場合に省略できます。

 (市外事業所の場合は省略できません)

書類一覧
提出書類様式(様式がないものは各自でご用意ください)
指定申請書 指定申請書(様式第1号)(ワード形式 53KB)
付表 予防訪問介護相当サービス(付表1)(ワード形式 56KB)
申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書 様式なし(各自でご用意ください)
従業者の勤務形態一覧表 勤務形態一覧表(訪問用)(エクセル形式 28KB)
従業者の資格を証するものの写し ※ -
管理者等経歴書 ※ 経歴書(エクセル形式 33KB)
事業所の平面図・設備概要 ※ -
運営規程 様式なし(各自でご用意ください)
運営規程の例(予防訪問介護相当サービス)(PDF形式 199KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ※ -
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 ※ -
誓約書 誓約書(総合事業用)(ワード形式 29KB)
役員・管理者名簿 役員・管理者名簿(エクセル形式 39KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 体制等届出書(総合事業用)(エクセル形式 18KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 体制等状況一覧表(総合事業用)(エクセル形式 56KB)
重要事項説明書・契約書 様式なし(各自でご用意ください)
提出書類チェック表 提出確認票(予防訪問介護相当サービス)(ワード形式 23KB)

予防通所介護相当サービス

※の書類は、現在指定を受けている居宅サービスの内容と変更がない場合に省略できます。

(市外事業所の場合は省略できません)

書類一覧
提出書類様式(様式がないものは各自でご用意ください)
指定申請書 指定申請書(様式第1号)(ワード形式 53KB)
付表 予防通所介護相当サービス(付表2)(ワード形式 44KB)
予防通所介護相当サービス(複数単位実施する場合)(ワード形式 54KB)
予防通所介護相当サービス(事業所所在地以外で一部実施する場合)(ワード形式 34KB)
申請者の定款・寄付行為及びその登記事項全部証明書 様式なし(各自でご用意ください)
従業者の勤務形態一覧表 勤務形態一覧表(通所用)(エクセル形式 43KB)
管理者等経歴書 ※ 経歴書(エクセル形式 33KB)
事業所の平面図・設備概要 ※ -
運営規程 様式なし(各自でご用意ください)
運営規程の例(予防通所介護相当サービス)(PDF形式 122KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ※ -
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 ※ -
誓約書 誓約書(総合事業用)(ワード形式 29KB)
役員・管理者名簿 役員・管理者名簿(エクセル形式 39KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 体制等届出書(総合事業用)(エクセル形式 18KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 体制等状況一覧表(総合事業用)(エクセル形式 56KB)
重要事項説明書・契約書 様式なし(各自でご用意ください)
提出書類チェック表 提出確認票(予防通所介護相当サービス)(ワード形式 54KB)

高崎市外の事業所用添付書類

高崎市外の事業所のみ添付してください。

書類一覧
提出書類ファイル
高崎市被保険者一覧表(市外事業者のみ) 高崎市被保険者一覧表(ワード形式 30KB)
理由書(市外事業者のみ) 理由書(ワード形式 28KB)

提出について

提出部数

  • 1部をご提出ください。
  • この他に事業所の控えを1部保管してください。

提出期限

平成29年12月1日(金)から平成30年1月31日(水)まで

提出先

〒370-8501 高崎市高松町35-1
高崎市役所 長寿社会課 福祉施設担当(2階23番窓口)

※郵送も可

PDF(Portable Document Format)ファイルの利用には、アドビシステムズ社から無償で配布されているAdobe Reader等のアプリケーションが必要になります。

最新のAdobe Readerプログラムを入手する

このページの担当

  • 長寿社会課
  • 電話:027-321-1248
  • ファクス:027-326-7387