介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定について
平成30年4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について
高崎市では、平成27年4月1日から介護予防・日常生活支援総合事業（以下、「総合事業」とします）のうち、予防訪問介護相当サービス・予防通所介護相当サービスを開始しております。
移行期間として介護予防訪問介護・介護予防通所介護と並行して実施してきましたが、平成30年3月31日をもって、介護予防訪問介護・介護予防通所介護は廃止となり、総合事業に完全に移行します。
現在の総合事業の指定は平成30年3月31日までの有効期限となっていますので、平成30年4月1日以降の指定を希望する場合には、新たに指定申請をする必要があります。
説明会配布資料
説明内容に関する質問について
質問票
- 内容を質問票に記載し、メールまたはファクスにて長寿社会課までお送りください。
- 電話や窓口での質問は受け付けません。ご了承ください。
質問受付期間（終了しました）
- 平成29年11月20日（月）から11月30日（木）まで
回答
指定申請書
（注意）指定申請書作成前に、必ず説明会配布資料等をご一読ください。
予防訪問介護相当サービス
※の書類は、現在指定を受けている居宅サービスの内容と変更がない場合に省略できます。
（市外事業所の場合は省略できません）
| 提出書類 | 様式（様式がないものは各自でご用意ください） |
|---|---|
| 指定申請書 | 指定申請書（様式第1号）（ワード形式 53KB） |
| 付表 | 予防訪問介護相当サービス（付表1）（ワード形式 56KB） |
| 申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書 | 様式なし（各自でご用意ください） |
| 従業者の勤務形態一覧表 | 勤務形態一覧表（訪問用）（エクセル形式 28KB） |
| 従業者の資格を証するものの写し ※ | - |
| 管理者等経歴書 ※ | 経歴書（エクセル形式 33KB） |
| 事業所の平面図・設備概要 ※ | - |
| 運営規程 | 様式なし（各自でご用意ください） 運営規程の例（予防訪問介護相当サービス）（PDF形式 199KB） |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ※ | - |
| 当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 ※ | - |
| 誓約書 | 誓約書（総合事業用）（ワード形式 29KB） |
| 役員・管理者名簿 | 役員・管理者名簿（エクセル形式 39KB） |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 体制等届出書（総合事業用）（エクセル形式 18KB） |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 体制等状況一覧表（総合事業用）（エクセル形式 56KB） |
| 重要事項説明書・契約書 | 様式なし（各自でご用意ください） |
| 提出書類チェック表 | 提出確認票（予防訪問介護相当サービス）（ワード形式 23KB） |
予防通所介護相当サービス
※の書類は、現在指定を受けている居宅サービスの内容と変更がない場合に省略できます。
（市外事業所の場合は省略できません）
| 提出書類 | 様式（様式がないものは各自でご用意ください） |
|---|---|
| 指定申請書 | 指定申請書（様式第1号）（ワード形式 53KB） |
| 付表 | 予防通所介護相当サービス（付表2）（ワード形式 44KB） 予防通所介護相当サービス（複数単位実施する場合）（ワード形式 54KB） 予防通所介護相当サービス（事業所所在地以外で一部実施する場合）（ワード形式 34KB） |
| 申請者の定款・寄付行為及びその登記事項全部証明書 | 様式なし（各自でご用意ください） |
| 従業者の勤務形態一覧表 | 勤務形態一覧表（通所用）（エクセル形式 43KB） |
| 管理者等経歴書 ※ | 経歴書（エクセル形式 33KB） |
| 事業所の平面図・設備概要 ※ | - |
| 運営規程 | 様式なし（各自でご用意ください） 運営規程の例（予防通所介護相当サービス）（PDF形式 122KB） |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ※ | - |
| 当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 ※ | - |
| 誓約書 | 誓約書（総合事業用）（ワード形式 29KB） |
| 役員・管理者名簿 | 役員・管理者名簿（エクセル形式 39KB） |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 体制等届出書（総合事業用）（エクセル形式 18KB） |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 体制等状況一覧表（総合事業用）（エクセル形式 56KB） |
| 重要事項説明書・契約書 | 様式なし（各自でご用意ください） |
| 提出書類チェック表 | 提出確認票（予防通所介護相当サービス）（ワード形式 54KB） |
高崎市外の事業所用添付書類
高崎市外の事業所のみ添付してください。
| 提出書類 | ファイル |
|---|---|
| 高崎市被保険者一覧表（市外事業者のみ） | 高崎市被保険者一覧表（ワード形式 30KB） |
| 理由書（市外事業者のみ） | 理由書（ワード形式 28KB） |
提出について
提出部数
- 1部をご提出ください。
- この他に事業所の控えを1部保管してください。
提出期限
平成29年12月1日（金）から平成30年1月31日（水）まで
提出先
〒370-8501 高崎市高松町35-1
高崎市役所 長寿社会課 福祉施設担当（2階23番窓口）
※郵送も可
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