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相談支援事業所の指定申請等における各種様式
指定申請・変更届等様式
相談支援事業所の指定申請は、一般、特定、障害児の事業申請内容によって提出書類が分かれています。
チェックリストをご確認いただき、書類を揃えて申請してください。
相談支援事業所申請書書類チェックリスト
相談支援事業所申請書類一覧
- （様式第1号）指定申請書・別紙（エクセル形式 51KB）
- （様式第1号）指定更新申請書（エクセル形式 51KB）
- （付表14）一般相談支援事業所（エクセル形式 39KB）
- （付表15）特定相談支援事業所（エクセル形式 39KB）
- (参考様式1)平面図（エクセル形式 12KB）
- (参考様式2)設備・備品等一覧表（エクセル形式 10KB）
- (参考様式3)経歴書（エクセル形式 13KB）
- (参考様式3-2)従業者の勤務体制・形態一覧表（エクセル形式 19KB）
- (参考様式3-3)組織体制図（エクセル形式 10KB）
- (参考様式4)実務経験証明書（エクセル形式 14KB）
- (参考様式5)実務経験見込証明書（エクセル形式 14KB）
- 参考様式6)利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11KB）
- (参考様式7)主たる対象者を特定する理由書（エクセル形式 12KB）
- (参考様式8)指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書（エクセル形式 26KB）
- (参考様式8の2)指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書（エクセル形式 26KB）
- (参考様式8の3)指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書（エクセル形式 25KB）
- （社会福祉事業等の事業所用【別紙1】）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表（ワード形式 25KB）
- (別紙)兼務の状況（エクセル形式 12KB）
- 災害時情報共有システム（別ページ）
変更届出書
廃止・休止・再開届
介護給付費算定に係る体制届出書
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／33KB]
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／132KB]
- 様式機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出書 [Excelファイル／537KB]
- 行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳機能障害支援体制加算体制加算届出様式（相談支援） [Excelファイル／23KB]
- 主任相談支援専門員配置加算 [Excelファイル／21KB]
- ピアサポート体制加算 [Excelファイル／20KB]
- 居住支援連携体制加算に関する届出書 [Excelファイル／16KB]
- 退院・退所加算（保存様式） [Excelファイル／15KB]
- サービス担当者会議記録（保存様式） [Excelファイル／14KB]
- サービス提供時モニタリング記録（保存様式） [Excelファイル／13KB]
- 医療・保育・教育連携加算（保存様式） [Excelファイル／15KB]
- 居宅介護支援事業所等連携加算（保存様式） [Excelファイル／14KB]
- 地域移行支援サービス費（I）（地域移行） [Excelファイル／14KB]
- 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出書 [Excelファイル／19KB]
- 地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書 [Excelファイル／26KB]
- 地域体制強化共同支援加算に関する届出書 [Excelファイル／18KB]
- （参考様式）入院時情報提供書 [Excelファイル／83KB]
