介護保険事業所の変更届について

介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。

提出前の注意事項

人員の変更に伴う変更届について

「従業員の職種・員数・職務内容」のみの変更の場合は、下記の職種を除いて変更の都度、変更届出書を提出することを省略することができます。

  • 管理者
  • サービス提供責任者
  • 計画作成担当者
  • 介護支援専門員
  • 生活相談員(実務経験により認められる者に限る)

(※資格の確認は各事業所で責任を持って行ってください。)

変更できない用件について

下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。なお、変更前に指定権者へ必ずご相談ください。

  1. 法人の合併等により、運営法人が変わる場合
  2. 事業所移転により、指定権者が変わる場合

介護老人保健施設の承認申請・許可申請について

介護老人保健施設の管理者や協力病院といった一部事項の変更については、変更届とは別に承認申請・許可申請を行っていただく必要があります。変更届作成前に必ず申請の有無を確認してください。

介護老人保健施設の管理者承認申請及び開設許可事項変更許可申請について

届出時期

変更前に届出が必要なもの

下記の事項について変更がある場合は、事前連絡及び変更日の2週間前までに届出が必要です。変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。

  1. 事業所の所在地の変更(高崎市内での移転に限る)
  2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
  3. 定員の変更

変更後の届出で差し支えないもの

上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。毎年4月1日時点において、前回の届出(または指定申請)時の人員体制に変更があった場合は、毎年4月10日までに届出を行ってください。

なお、変更のあった日から10日以内に届け出ることができなかった場合には、遅延理由書をご提出いただくことになります。

提供書式

変更届出書

添付書類

始めに、下記一覧表をご覧ください。

変更届添付書類一覧表(PDF形式 119KB)

変更事項に伴って提出が必要な書類をご確認いただき、変更届出書と併せて提出をお願いします。

表中で黄色の書類に関しましては、以下に書式をご用意させていただきましたのでご利用ください。

(※添付書類一覧表の左列の番号と下記書類の番号が一致しています。)

(1)付表

下表より、該当サービスの付表を添付してください。

居宅サービス
サービス種別書式
訪問介護 【付表1】訪問介護(ワード形式 56KB)
訪問入浴介護 【付表2】訪問入浴介護(ワード形式 55KB)
訪問看護 【付表3】訪問看護(ワード形式 55KB)
訪問リハビリテーション 【付表4】訪問リハビリテーション(ワード形式 47KB)
居宅療養管理指導 【付表5】居宅療養管理指導(ワード形式 49KB)
通所介護 【付表6】通所介護(ワード形式 53KB)
【付表6-1】通所介護(複数単位実施する場合)(ワード形式 67KB)
【付表6-2】通所介護(事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合)(ワード形式 44KB)
通所リハビリテーション 【付表7-1】通所リハビリテーション(病院・診療所の場合)(ワード形式 60KB)
【付表7-1別紙】通所リハビリテーション(病院・診療所において複数単位実施する場合)(ワード形式 74KB)
【付表7-2】通所リハビリテーション(介護老人保健施設の場合)(ワード形式 59KB)
【付表7-2別紙】通所リハビリテーション(介護老人保健施設において複数単位実施する場合)(ワード形式 66KB)
短期入所生活介護 【付表8-1】短期入所生活介護(単独型の場合)(ワード形式 67KB)
【付表8-2】短期入所生活介護(空床利用型・併設事業所型の場合)(ワード形式 70KB)
短期入所療養介護 【付表9】短期入所療養介護(ワード形式 63KB)
特定施設入居者生活介護 【付表11】特定施設入居者生活介護(ワード形式 63KB)
福祉用具貸与 【付表12】福祉用具貸与(ワード形式 54KB)
特定福祉用具販売 【付表12-1】特定福祉用具販売(ワード形式 53KB)
居宅介護支援 【付表13】居宅介護支援(ワード形式 61KB)
高齢者あんしんセンター 【付表13-1】高齢者あんしんセンター(ワード形式 66KB)
施設サービス
サービス種別書式
介護老人福祉施設 【付表14】介護老人福祉施設(ワード形式 156KB)
介護老人保健施設 【付表15】介護老人保健施設(ワード形式 98KB)
地域密着型サービス
サービス種別書式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 【付表7-1】定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ワード形式 56KB)
【付表7-2】定期巡回・随時対応型訪問介護看護(所在地以外で一部実施する場合)(ワード形式 35KB)
認知症対応型通所介護 【付表2-1】認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(ワード形式 54KB)
【付表2-2】認知症対応型通所介護(共用型)(ワード形式 56KB)
小規模多機能型居宅介護 【付表3-1】小規模多機能型居宅介護(ワード形式 65KB)
【付表3-2】小規模多機能型居宅介護(所在地以外で一部実施する場合)(ワード形式 42KB)
認知症対応型共同生活介護 【付表4】認知症対応型共同生活介護(ワード形式 57KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 【付表6】地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(ワード形式 76KB)
看護小規模多機能型居宅介護 【付表8-1】看護小規模多機能型居宅介護(ワード形式 77KB)
地域密着型通所介護 【付表9】地域密着型通所介護(ワード形式 55KB)
【付表9-1】地域密着型通所介護(複数単位実施する場合)(ワード形式 68KB)
【付表9-2】地域密着型通所介護(事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合)(ワード形式 45KB)

(3)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

下表より、当該サービスの勤務形態一覧表を添付してください。

また、他事業所との兼務者がいる場合は、兼務先の事業所の勤務形態一覧表を添付してください。

勤務形態一覧表
サービス種別書式
居宅サービス
施設サービス
【居宅・施設】勤務形態一覧表(エクセル形式 49KB)
地域密着型サービス 【地域密着】勤務体制等一覧表(エクセル形式 53KB)

(6)介護支援専門員名簿

介護支援専門員名簿(エクセル形式 34KB)

(7)経歴書(参考様式2)

経歴書(エクセル形式 33KB)

(9)事業所の平面図・写真(参考様式3) 

事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 31KB)

(10)事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)

事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)(エクセル形式 38KB)

(11)事業所の設備等に係る一覧表(参考様式5)

事業所の設備等に係る一覧表(参考様式5)(エクセル形式 46KB)

(15)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要

併設施設の概要(ワード形式 29KB)

(17)誓約書

下表より、該当サービスの誓約書を添付してください。

 一覧
サービス種別書式
居宅サービス 居宅サービス(ワード形式 46KB)
介護予防サービス 介護予防サービス(ワード形式 45KB)
地域密着型サービス
(介護予防あり)
地域密着型サービス(介護予防あり)(ワード形式 59KB)
地域密着型サービス
(介護予防なし)
地域密着型サービス(介護予防なし)(ワード形式 42KB)
居宅介護支援 居宅介護支援事業所(ワード形式 42KB)
介護老人福祉施設 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)(ワード形式 37KB)
介護老人保健施設 介護老人保健施設 (ワード形式 30KB)
高齢者あんしんセンター 高齢者あんしんセンター(ワード形式 43KB)

(18)役員・管理者名簿

役員・管理者名簿(エクセル形式 39KB) 

※資格を証するものの写し

資格証等の姓と現在の姓が異なる場合は、同一人物であることが確認できる書類 (戸籍抄本の写し等)を添付してください。

また、生活相談員を実務経験によって配置する場合は以下の証明書及び(7)経歴書を提出してください。

生活相談員実務経験証明書(ワード形式 33KB)
(書類作成前に備考欄をご確認ください)

 (参考)通所介護事業所における「生活相談員」資格要件の一部変更について(群馬県のページへのリンク)

提出について

下記提出先まで1部を提出してください(郵送可)。

提出先

〒370-8501 高崎市高松町35番地1

高崎市役所 長寿社会課 福祉施設担当(2階23番窓口)

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このページの担当

  • 長寿社会課
  • 電話:027-321-1248
  • ファクス:027-326-7387