高崎市がん患者等妊孕(にんよう)性温存治療費等助成

高崎市では、小児、思春期・若年がん患者等の妊孕性温存治療費の一部を令和2年4月から助成しています。

※本事業については、県内下記医療機関または、他都道府県の指定する医療機関において、妊孕性温存治療を受けた方は、高崎市の助成を申請する前に、群馬県に先に申請してください。
群馬県の助成額を上回る治療費が生じた場合のみ、本市が助成します。
本市の助成の対象となるかどうかについては、申請時に承認決定通知書を確認させていただきます。
不明な点については、予めお問合せください。

妊孕性とは

「妊孕性」とは、妊娠する力・妊娠させる力のことを言います。

がん治療等の内容によっては生殖機能に影響を及ぼし、妊孕性が低下又は失われることがあります。

妊孕性温存治療とは

「妊孕性温存治療」とは、がんの治療等を行う前に卵子、精子、卵巣組織を採取し凍結・保存、あるいは受精卵を凍結・保存する方法で、将来的な妊娠や出産への希望を残すことができます。

1.高崎市がん患者等妊孕性温存治療助成事業について

（1）対象となる治療

1. 卵子又は卵巣組織の採取・凍結
2. 精子の採取・凍結
3. 胚（受精卵）の凍結

（2）対象者

次の1～4の全てに該当する方が対象となります

1. ガイドライン※1に基づき、がん治療等により生殖機能が低下する、又は失う恐れがあると医師に診断された方
   ◎がん疾患等の主治医からの診療情報提供書（紹介状）が必要となります
2. 妊孕性温存治療終了日、及び妊孕性温存治療を医師の判断により中止した日、並びに凍結保存を継続する毎年の更新日に、年齢が43歳未満であり、かつ、治療終了日・更新日・申請日において高崎市に住所を有する方
3. 「高崎市生殖補助医療費助成事業」に基づく助成を妊孕性温存治療終了日に受けていない方
4. 他市町村が実施する妊孕性温存治療支援事業を申請または助成を受けていない方

※1「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版」（一般社団法人日本癌治療学会編）

（3）対象となる費用

妊孕性温存治療に要する費用、及び凍結保存の維持に要する年間費用に係る保険適用外費用が対象です。

※ただし、入院費、入院時の食事代等治療に直接関係のない費用は含みません

（4）助成額

ア～オは初回の凍結保存に要した費用を含みます。
カは次年度以降の保存維持費に対する助成額です。

（例）アの治療を受け、自己負担額が37万円であった場合、群馬県の助成額は35万であるため、本市の助成額は2万円となります。
（例）アの治療を受け、自己負担額が42万円であった場合、群馬県の助成額は35万であるため、本市の助成額は5万円となります。

（5）助成回数

ア～オについては、1人につき通算2回までの申請となります。
異なる治療を受けた場合であっても通算2回までとします。
　※胚（受精卵）凍結および未受精卵子凍結は、1回の採卵周期に行った治療を1回とします。
　※卵巣組織凍結は、1回の手術を1回とします。
　※精子凍結は、1回の採精手技を1回とします。
　※精巣内精子採取術については、1回の手術を1回とします。
カについては、年度内に1回の申請となります。

（6）申請に必要な書類

（4）ア～オの申請の場合

• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書(様式第1号) [PDFファイル／135KB]
• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書に係る証明書(様式第2号) [PDFファイル／104KB]
  ※妊孕性温存治療実施医療機関で記載して頂く必要があります
• 医療機関が発行した、妊孕性温存治療に係る費用、凍結保存に係る費用の領収書と明細書の原本とその写し両方
• 振込口座の通帳またはキャッシュカード（金融機関名、支店名、店番号、口座番号、口座名義人がわかるもの）の写し
• 請求書（妊孕性温存治療費） [PDFファイル／127KB]
• 請求書記入例 [PDFファイル／160KB]
• 群馬県が交付した「群馬県小児・AYA（アヤ）世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業承認決定通知書」

（4）カの申請の場合

• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療後凍結保存維持費助成申請書（様式第3号） [PDFファイル／124KB]
• 医療機関が発行した凍結保存の維持に要する年間費用の領収書と明細書の原本とその写し両方
• 振込口座の通帳またはキャッシュカード（金融機関名、支店名、店番号、口座番号、口座名義人がわかるもの）の写し
• 請求書（妊孕性温存治療後凍結保存維持費） [PDFファイル／131KB]
• 請求書記入例 [PDFファイル／160KB]
• 都道府県が交付した妊孕性温存治療の助成決定通知書または、高崎市がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書に係る証明書(様式第2号)
  ※上記の証明書を提出する場合、妊孕性温存治療実施医療機関で記載して頂く必要があります
  ※カの申請を高崎市に初めてする場合、提出してください​

  （7）申請期限

  妊孕性温存治療の終了、または中止した6か月後の日の属する月の末日まで

  または、凍結保存の維持を継続した6か月後の日の属する月の末日まで

  ※やむを得ない理由で期限に間に合わない場合、必ず事前に健康課へご連絡ください

  （8）申請方法

  高崎市保健所健康課（高崎市総合保健センター4階）の窓口へ直接申請してください

  2.群馬県内の妊孕性温存治療指定医療機関（参考）

  施設名	所在地
  高崎アートクリニック	高崎市
  セキールレディースクリニック	高崎市
  群馬大学医学部附属病院	前橋市
  群馬中央病院	前橋市
  横田マタニティーホスピタル	前橋市

  ※県外の妊孕性温存指定医療機関での治療も、助成対象となります

  3.お問い合わせ先

  高崎市保健所　健康課　管理担当(総合保健センター4階)　電話:027-381-6113