予防接種を市外で受ける場合について

高崎市外(群馬県内)で予防接種を受ける場合について

群馬県内には相互乗入医療機関(市外でも受け入れしてくれる医療機関)があります。相互乗入医療機関の確認につきましては、保健予防課までお問い合わせをお願いします。

予診票はお手元にある高崎市の様式を使用してください。

群馬県外で予防接種を受ける場合について

予防接種は、住民登録のある市町村で受けることが原則です。

やむをえない理由(里帰り出産等県外に長期滞在するなど)で県内の実施医療機関で接種できない場合は、申請により滞在先の県外市区町村でも受けることができます。

その場合は高崎市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要になりますので、下記の手順に従い必ず事前に申請をしてください。事前に申請が無い場合、法律に基づき高崎市が実施する予防接種として取り扱うことができません。その場合、原則として接種料金の助成もいたしかねますので、必ず事前にご申請をお願いいたします。

確認事項

  1. まず、接種希望医療機関を選定してください。
    医療機関へ「県外予防接種希望」の旨を話し、受け入れが可能か確認を行います。
    乳幼児の予防接種で長期的な滞在であれば、滞在期間や年齢などを伝えて、どのワクチンを何回接種するか予定を立ててもらいます。
  2. 次に、医療機関の所在地である県外市区町村の予防接種担当課へ下記を確認してください。
    ・高崎市から発行する「予防接種実施依頼書」の宛名が市区町村長宛か医療機関宛か
    ・接種料金を(医療機関所在地の)市区町村で負担してもらえるか
    ※滞在先の市区町村で接種料金を負担してもらえない場合は、まずご本人様(保護者様)に接種料金をお支払いいただき、あとから高崎市が助成を行います。(法律に基づき高崎市が実施する予防接種に限ります。また、助成には上限額があり、上限を超えた部分はご本人様負担となります。)

申請書

上記のことを確認後、下の申請書をダウンロードし、ご記入下さい。

定期接種(乳幼児予防接種の予診票つづりにあるもの、高齢者の肺炎球菌及びインフルエンザなど)の書式

上記以外(おたふくかぜ等の任意接種)の書式

※任意接種については接種料金の助成はありませんが、万が一の予防接種事故の際に市加入保険の補償を受けるために依頼書の申請を行ってください。

※依頼申請書の記入項目は、漏れなくご記入ください。申請書を受理してから10日程度で予防接種のための書類をお送りしますが、記入漏れがある場合、さらにお時間がかかりますのでご注意下さい。記入についてご不明な点は、お問い合せください。

申請方法

ご記入いただいた申請書に84円切手を貼った返信用封筒を添えて、次のいずれかの方法でご提出ください。

窓口での申請の場合

  • 高崎市保健所4階『教室』(保健予防課予防接種担当)
  • 各地域の保健センター

※窓口での申請でも、84円切手を貼った返信用封筒をご用意ください。

郵送での申請の場合

  • 保健予防課(〒370-0829 群馬県高崎市高松町5番地28 高崎市保健予防課予防接種担当 宛て)

※返信用封筒(住所・氏名・郵便番号を記入・84円切手を貼り付け)同封のうえ郵送してください。

※電話・メールでの申請はできません。

接種後の手続き

法律に基づき高崎市が実施する予防接種で、接種料金の助成を受ける場合には、下記のものを高崎市保健予防課に提出してください。郵送での請求も可能です。(ご提出いただいた書類等は返却できません。)

  1. 接種時に使用した予診票(医療機関で原本が必要な場合はコピー可)
  2. 領収書(原本)
    ※複数の予防接種や予防接種以外の診療等が合算されている領収書の場合、内訳の金額が分かる明細書を添付してください。
    ※予防接種以外の項目が記載されている領収書であっても、原本をご提出いただきます。(返却はできません。)
  3. 高崎市長宛の請求書(予防接種実施依頼書ご提出後、市から送られるもの)

予防接種を終了次第、できるだけ速やかにご提出ください。

※注意:年度末に提出となる場合は、翌年度の4月10日までに必着するようにご提出ください。期日を過ぎるとお支払いができなくなりますので、ご注意ください。
※受理後、約1か月後に指定口座へ助成金をお振込みいたします。
※助成には上限額があります。上限を超えた部分はご本人様負担となります。

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このページの担当

  • 保健予防課
  • 電話:027-381-6112