高崎市がん患者等妊孕(にんよう)性温存治療費等助成

高崎市では、小児、思春期・若年がん患者等の妊孕性温存治療費の一部を令和2年4月から助成しています。

※本事業については、県内下記医療機関または、他都道府県の指定する医療機関において、妊孕性温存治療を受けた方については、高崎市の助成を申請する前に、群馬県に先に申請いただくようお願いします。また、群馬県の助成額を上回る治療費が生じた場合のみ、本市が助成させていただきます。本市の助成の対象となるかどうかについては、申請時に承認決定通知書を確認させていただきます。不明な点については、予めお問合せください。

妊孕性とは

「妊孕性」とは、妊娠する力・妊娠させる力のことを言います。

がん治療等の内容によっては生殖機能に影響を及ぼし、妊孕性が低下又は失われることがあります。

妊孕性温存治療とは

「妊孕性温存治療」とは、がんの治療等を行う前に卵子、精子、卵巣組織を採取し凍結・保存、あるいは受精卵を凍結・保存する方法で、将来的な妊娠や出産への希望を残すことができます。

1.高崎市がん患者等妊孕性温存治療助成事業について

（1）対象となる治療

1. 卵子又は卵巣組織の採取・凍結
2. 精子の採取・凍結
3. 胚（受精卵）の凍結

（2）対象者

次の1～4の全てに該当する方が対象となります

1. ガイドライン※1に基づき、がん治療等により生殖機能が低下する、又は失う恐れがあると医師に診断された方
   ◎がん疾患等の主治医からの診療情報提供書（紹介状）が必要となります
2. 妊孕性温存治療終了日、及び妊孕性温存治療を医師の判断により中止した日、並びに凍結保存を継続する毎年の更新日に、高崎市内に住所を有し、年齢が43歳未満の方
3. 「高崎市不妊に悩む方への特定治療事業」に基づく助成を妊孕性温存治療終了日に受けていない方
4. 他市町村が実施する妊孕性温存治療支援事業を申請または助成を受けていない方

※1「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版」（一般社団法人日本癌治療学会編）

（3）助成対象費用

妊孕性温存治療に要する費用、及び凍結保存の維持に要する年間費用に係る保険適用外費用が対象です。

※ただし、入院費、入院時の食事代等治療に直接関係のない費用は含みません

（4）上限額

ア～オについては、1人につき1回のみの申請、カについては、年度内に1回の申請となります。

（5）申請に必要な書類

（4）ア～オの申請の場合

• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書(様式第1号)（PDF形式 131KB）
• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書に係る証明書(様式第2号)（PDF形式 103KB）
  ※妊孕性温存治療実施医療機関で記載して頂く必要があります
• 医療機関が発行した、妊孕性温存治療に係る費用、凍結保存の維持に要する年間費用の領収書の原本とその写し両方
• 振込口座の通帳の表紙裏のページ（店番号、口座番号、口座名義表記）の写し
• 請求書（妊孕性温存治療費）（PDF形式 150KB）
• 請求書記入例 [PDFファイル／157KB]
• 群馬県が交付した「群馬県小児・AYA（アヤ）世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業承認決定通知書」
  ※群馬県に既に申請済の方のみご持参ください。

（4）カの申請の場合

• 高崎市がん患者等妊孕性温存治療後凍結保存維持費助成申請書（様式第3号）（PDF形式 122KB）
• 医療機関が発行した凍結保存の維持に要する年間費用の領収書の原本とその写し両方
• 振込口座の通帳の表紙裏のページ（店番号、口座番号、口座名義表記）の写し
• 請求書（妊孕性温存治療後凍結保存維持費）（PDF形式 155KB）
• 請求書記入例 [PDFファイル／157KB]

（6）申請期限

妊孕性温存治療の終了、又は中止した6か月後の日の属する月の末日まで

又は、凍結保存の維持を継続した6か月後の日の属する月の末日まで

※やむを得ない理由で期限に間に合わない場合、必ず事前に健康課へご連絡ください

（7）申請方法

高崎市保健所健康課（高崎市総合保健センター4階）の窓口へ直接申請

2.群馬県内の妊孕性温存治療指定医療機関（参考）

※県外の妊孕性温存指定医療機関での治療も、助成対象となります

3.お問い合わせ先

高崎市保健所　健康課　母子保健担当(総合保健センター4階)　電話:027-381-6113