新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(接種証明書)は、海外渡航や国内での利用を目的として、新型コロナウイルスワクチンの接種記録等を証明する必要がある方に、申請に基づき交付するものです。

発行主体

接種日時点で住民票がある市区町村

※複数の自治体で接種した場合、各自治体に申請する必要があります。

証明内容

氏名、生年月日、接種記録（接種年月日、ワクチンの種類、製造番号など）が記載されます。
​それらに加えて、海外用（英語併記）では、国籍や旅券番号が記載されます。

※接種記録は令和6年3月31日までの記録が記載されます。令和6年4月1日以降の接種記録は記載されませんので、ご留意ください。

申請手続き

申請方法

窓口申請

申請書類一式を持参し、高崎市保健予防課（高崎市総合保健センター4階）の窓口にお越しください。

※受付時間　月曜日～金曜日（祝日、12月29日～1月3日を除く）午前8時30分～午後5時15分

郵送申請

申請書類一式を、以下の宛先に郵送してください。

〒370-0829

高崎市高松町5番地28

高崎市保健所保健予防課予防接種担当　宛

※封筒に「ワクチン接種証明書交付申請書　在中」と赤字で付記してください。

※郵送での交付を希望する場合は返信用封筒、返送先住所の記載された本人確認書類の写しを同封してください。

交付時期

• 窓口申請・・・原則当日
  ※接種済証の添付漏れなど、接種記録の確認に時間がかかる場合は後日交付となる場合があります。その場合、返信用切手をお持ちいただく場合があります。
• 郵送申請・・・申請書到達後、1週間～10日間程度

申請に必要な書類　※郵送の場合、（2）～（6）は写しを提出

必須の書類

• （1）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
• （2）有効期限内のパスポート（海外渡航用の方のみ）※郵送申請の場合は、身分事項記載ページの写し
• （3）申請者の本人確認書類（パスポート、マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）

可能な限り提出を求める書類

• （4）接種券の接種後に残った部分（券番号がわかるもの）
• （5）接種済証か接種記録書、またはその双方

※（4）がない場合、可能な限りマイナンバーが確認できる書類もしくは氏名・生年月日・住所が記載された本人確認書類をご用意ください。

場合によって必要な書類

• （6）旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合・・・旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類
• （7）代理人による申請の場合・・・委任状(請求者が15歳以上の場合。同一世帯の親族でも必要)

※請求者が15歳未満の場合、法定代理人（親権者）の申請であれば委任状は不要。法定代理人以外は、法定代理人の委任状が必要。

• （8）郵送交付を希望する場合・・・返信用封筒（返送先住所を記載し、切手を貼ったもの）、返送先住所の記載された本人確認書類等の写し

交付申請書（様式）

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル／51KB]
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [Excelファイル／29KB]
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書　記入例 [PDFファイル／221KB]
  ※記入例を参考に、漏れの無いよう記入してください。記載内容に漏れや不備がある場合、発行に時間がかかる場合があります。
• 委任状 [PDFファイル／30KB]