指定自立支援医療機関の指定（病院又は診療所）について

高崎市内にある病院又は診療所が、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けるための手続きについて説明します。

指定の手続きについて

申請書類を提出していただいた後、審査したうえで、自立支援医療機関としての指定が決定されます。

指定年月日は、指定を決定した日の翌月1日です。審査に時間がかかりますので、毎月15日までに申請書類を提出してください。

指定基準

指定を受けるには次の基準を満たしている必要があります。

1. 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程により、原則として現に育成医療・更生医療の対象となる身体障害児・者の治療を行っていること。
2. 各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについて体制が整備されていること。
3. 担当しようとする医療の種類について、別表1のとおり十分な医療スタッフ等の体制及び医療機器等の設備を有しており、適切な標榜科が示されていること。
4. 育成医療・更生医療を主として担当する医師又は歯科医師が、別表2の要件を満たしていること。

• 別表1育成医療・更生医療を行うために必要な設備及び体制一覧（PDF形式 73KB）
• 別表2育成医療・更生医療を主として担当する医師又は歯科医師に必要な要件一覧（PDF形式 61KB）

申請方法

下記書類一式を障害福祉課あて提出してください。（郵送可）

1. 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）
2. 別紙1「経歴書」
3. 別紙2「自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要」
4. 別紙3「研究内容に関する証明書」（主たる医師のもの）
   （注1）心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、別紙3及び別紙6、別紙7による臨床実績等に関する証明書を提出してください。
   （注2）腎臓の医療を担当する場合は、別紙3及び別紙4「人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書」を提出してください。
   （注3）腎移植を担当する場合は、別紙3及び別紙10「腎移植症例申立書」を提出してください。
   （注4）小腸の医療を担当する場合は、別紙3及び別紙5「中心静脈栄養法に関する臨床実績証明書」を提出してください。
   （注5）肝臓移植を担当する場合は、別紙3及び別紙11「肝臓移植症例申立書」を提出してください。
   （注6）肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、別紙3及び別紙8、別紙9による臨床実績等に関する証明書を提出してください。
   （注7）歯科矯正に関する医療を担当する場合は、別紙3及び別紙12「歯科矯正症例申立書」を提出してください。
5. 医師免許証のコピー（主に担当する医師のもの）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）別紙1～12（ワード形式 132KB）

提出先

〒370-8501　群馬県高崎市高松町35番地1
高崎市福祉部障害福祉課
電話：027-321-1245

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日、12月29日から1月3日の年末年始を除く。）

変更の届出

次の事項に変更があった場合は、指定自立支援医療機関変更届出書及び変更事項に係る添付書類を提出してください。

1.担当しようとする医療の種類を変更する場合

例）整形外科に関する医療から形成外科に関する医療への変更

「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）」の「（変更）」を丸で囲み、提出してください。また、変更事項に係る添付書類（新規申請に準じる）を併せてご提出ください。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）別紙1～12（ワード形式 132KB）

2.下に掲げる事項（ア）～（ク）を変更する場合

「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所）」を、変更に係る添付書類（新規申請に準じる）と併せて障害福祉課まで提出してください。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所）別紙1～12（ワード形式 122KB）

（ア）病院または診療所の名称及び所在地
（イ）開設者の住所及び氏名または名称
（ウ）保険医療機関（健康保険法第63条第3項第1号に規定する保険医療機関を言う）である旨
（エ）標榜している診療科名（担当しようとする自立支援医療の種類に関係があるものに限る）
（オ）指定自立支援医療を主として担当する医師または歯科医師の氏名及び経歴
（カ）指定自立支援医療（育成医療または更生医療に限る）を行うために必要な設備の概要
（キ）診療所（育成医療または更生医療を行うものに限る）にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員
（ク）その他必要な事項

例）「主として担当する医師」を変更する場合の必要書類

1. 「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所）」
2. 別紙1「経歴書」
3. 別紙3「研究内容に関する証明書」（主として担当する医師のもの）
   ※新規申請の別紙3の項目を参照。
4. 医師免許証のコピー（主として担当する医師のもの）

更新申請を行う場合

指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとに更新手続きが必要です。

指定失効月の15日までに書類を必ずご提出ください。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）別紙（ワード形式 49KB）

1.変更がない場合

「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）」を提出してください。

2.変更がある場合

（ア）次に掲げる事項aに変更がある場合

1. 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備
   「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）」に、別紙1「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要」を併せて提出してください。

（イ）次に掲げる事項ｂ～ｈに変更がある場合

「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）」の提出に併せて、変更の届出2に係る届出をしてください。

2. 病院または診療所の名称及び所在地
3. 開設者の住所及び氏名または名称
4. 保険医療機関（健康保険法第63条第3項第1号に規定する保険医療機関を言う）である旨
5. 標榜している診療科名（担当しようとする自立支援医療の種類に関係があるものに限る）
6. 指定自立支援医療を主として担当する医師または歯科医師の氏名及び経歴
7. 診療所（育成医療または更生医療を行うものに限る）にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員
8. その他必要な事項

（ウ）変更事項が（ア）と（イ）双方に含まれている場合

（ア）と（イ）双方の手続きをしてください。

※「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）」の提出は1枚で差し支えありません。

業務の休止・廃止・再開・その他の届出

当該医療機関の業務を休止し、廃止し、又は再開したとき

当該医療機関の業務を休止し、廃止し、又は再開したときは、「指定自立支援医療機関休止等届出書」を提出してください。

指定自立支援医療機関休止等届出書（ワード形式 31KB）

指定を辞退しようとする場合

指定を辞退しようとする場合には、辞退前1か月以上の予告期間を設けて、「指定自立支援医療機関辞退申出書」を提出してください。

※辞退年月日を迎えましたら、指定自立支援医療機関休止等届出書（廃止届）の提出が必要になります。

指定自立支援医療機関辞退申出書（ワード形式 31KB）

結果について

決定後、決定内容について文書でお知らせします。

なお、書類に不備や疑義がある場合、決定が遅れることがあります。

問い合わせ先

〒370-8501　群馬県高崎市高松町35番地1
高崎市福祉部障害福祉課　給付担当（市役所1階3番窓口）
電話：027-321-1245　ファクス：027-326-8876
Eメール：shougaifukushi@city.takasaki.gunma.jp