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相談支援事業所の指定申請等における各種様式
指定申請・変更届等様式
相談支援事業所の指定申請は、一般、特定、障害児の事業申請内容によって提出書類が分かれています。
チェックリストをご確認いただき、書類を揃えて申請してください。
相談支援事業所申請書類チェックリスト
相談支援事業所申請書類一覧
- (別紙様式第一号)指定（更新・変更）申請書 [Excelファイル／38KB]
- (付表14)一般相談支援事業所 [Excelファイル／35KB]
- (付表15)特定相談支援事業所及び障害児相談支援事業所 [Excelファイル／39KB]
- (参考様式1)平面図（エクセル形式 12KB）
- (参考様式2)設備・備品等一覧表（エクセル形式 10KB）
- (参考様式3)経歴書（エクセル形式 13KB）
- (標準様式4)従業者の勤務体制・形態一覧表 [Excelファイル／67KB]
- (参考様式3-3)組織体制図（エクセル形式 10KB）
- (参考様式4)実務経験証明書（エクセル形式 14KB）
- (参考様式5)実務経験見込証明書（エクセル形式 14KB）
- (標準様式2)利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／28KB]
- (標準様式1)指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等 [Excelファイル／27KB]
- (標準様式3)誓約書 [Excelファイル／23KB]
- (社会福祉事業等の事業所用【別紙1】)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表（ワード形式 25KB）
- (別紙)兼務の状況（エクセル形式 12KB）
- 災害時情報共有システム（別ページ）
変更届出書
廃止・休止・再開届
介護給付費等算定に係る体制届出書
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／33KB]
- (別紙1-1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／205KB]
- (別紙1-2)障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／444KB]
- (別紙46-1)機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 [Excelファイル／96KB]
- (別紙46-2)機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書（複数事業所用） [Excelファイル／98KB]
- (別紙44)体制加算に関する届出書（相談支援事業所）（行動障害支援・要医療児者支援・精神障害者支援・高次脳機能障害支援） [Excelファイル／98KB]
- (別紙42)主任相談支援専門員配置加算に関する届出書 [Excelファイル／95KB]
- (別紙25)ピアサポート体制加算に関する届出書 [Excelファイル／94KB]
- (別紙55)居住支援連携体制加算に関する届出書 [Excelファイル／91KB]
- 退院・退所加算（保存様式） [Excelファイル／15KB]
- サービス担当者会議記録（保存様式） [Excelファイル／14KB]
- サービス提供時モニタリング記録（保存様式） [Excelファイル／13KB]
- 医療・保育・教育連携加算（保存様式） [Excelファイル／15KB]
- 居宅介護支援事業所等連携加算（保存様式） [Excelファイル／14KB]
- 地域移行支援サービス費に関する届出書 [Excelファイル／16KB]
- (別紙47)地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 [Excelファイル／94KB]
- (別紙36)地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書 [Excelファイル／100KB]
- (別紙45)地域体制強化共同支援加算に関する届出書 [Excelファイル／93KB]
- (別紙43)入院時情報提供書（相談支援事業所・重度訪問介護事業所→入院医療機関） [Excelファイル／157KB]
