予防接種を市外で受ける場合について

高崎市外（群馬県内）で予防接種を受ける場合について

予防接種は、住んでいる（住民票がある）市町村で受けることが原則ですが、群馬県内であれば相互乗入医療機関（市外でも受け入れしてくれる医療機関）があります。どの医療機関が相互乗入医療機関かの確認につきましては、保健予防課までお問い合わせをお願いします。

予診票はお手元にある高崎市の予診票を使用してください。

※任意予防接種（おたふくかぜ、高齢者用肺炎球菌、帯状疱疹など）を高崎市外の医療機関で受けた場合の助成はありません。

群馬県外で予防接種を受ける場合について

やむを得ず県外の医療機関で接種する場合は、原則として高崎市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要になります。実施の手順は下記のとおりです。事前に申請書のご提出が無い場合、高崎市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成もできませんので、ご注意ください。なお、接種の際は高崎市の予診票を使用していただきますので、ご自宅に予診票が届いている場合は必ずご滞在先にお持ちください。

申請から接種、請求までの手順

1.事前確認

どこの医療機関で何のワクチンを受けたいかを決める。医療機関と、その医療機関が所在している市区町村（市役所等の予防接種を担当している係）に以下のことを問い合わせる。

（市区町村に確認）

• 高崎市が発行する「予防接種実施依頼書」の宛名はどこ宛か。（市区町村長宛／医療機関宛）
• 滞在先の市区町村で接種費用の負担（助成）があるか。
  ※滞在先で費用負担がない場合は、ご本人（保護者）様が接種費用をお支払いいただき、あとから高崎市が助成を行います。（定期接種のワクチンに限ります。また、助成にはワクチンごとに上限額があり、上限を超えた部分はご本人様負担となります。）

（医療機関に確認）

• 県外に住所があるが受け入れが可能か。
• 接種予定のワクチンが「定期予防接種」として実施されているか。

（予約時の注意点）

　　初回の接種日は、手順2の申請書を出してから約2週間後を目安に設定してください。

※自治体によっては、上記以外の方法を案内される場合があります。その時は、先方の自治体の案内に従ってお手続きいただくか、高崎市保健予防課にお問い合わせください。

2.交付申請書の記入

確認した内容をもとに「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入します。

定期接種（乳幼児予防接種の予診票つづり内、RSウイルスワクチン・高齢者用肺炎球菌・帯状疱疹・定期インフルエンザ等）の書式

• 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／76KB]

上記以外（おたふくかぜ等の任意接種）の書式

• 法定外任意の行政措置予防接種実施依頼書交付申請書[Excelファイル／12KB]
• 法定外任意の行政措置予防接種実施依頼書交付申請書[PDFファイル／110KB]
  ※任意接種については接種費用の助成はありませんが、万が一の予防接種事故の際に市加入保険の補償を受けるために依頼書の申請を行ってください。

3.交付申請書の提出

以下のいずれかの方法で申請書を提出してください（電話・メール不可）。受理後、書類の発送までに１０日ほどかかります。

（窓口申請）

・高崎市保健所　高崎市高松町5番地28　4Ｆ1番窓口　保健予防課

（郵送申請）

・〒370-0829　高崎市高松町5番地28　高崎市保健予防課予防接種担当　宛て

（電子申請）

申請フォーム＜外部リンク＞

4.「予防接種実施依頼書」の受取り

　　申請時に指定した住所へ、高崎市から「予防接種実施依頼書」が届きます。

5.予防接種・接種費用の支払い

　　医療機関へ「予防接種実施依頼書」を持参して予防接種を受け、窓口で接種費用を支払います。医療機関で領収書と予診票を受け取ってください。

　（注意）診療費や複数接種が合算されている領収書の場合は、内訳の分かる明細書も併せて取得してください。

6.助成金の請求（定期接種のみ）

接種後、速やかに下記のものを高崎市保健予防課に提出してください。郵送での請求も可能です。（ご提出いただいた書類等は返却できません。）

• 必要書類

1. 接種時に使用した予診票（原本またはコピー）
2. 領収書原本（診療明細書等を含む）
3. 高崎市長宛の請求書（申請後に高崎市から送付される用紙）

• 提出期限

​　3月31日までに接種した分は、翌月4月10日必着（期日を過ぎると支払いできなくなります。）

※受理後、約1か月後に指定口座へ助成金をお振込みいたします。
※助成にはワクチンごとに上限額があります。上限を超えた部分はご本人様負担となります。