予防接種を市外で受ける場合について

高崎市外（群馬県内）で予防接種を受ける場合について

予防接種は、住んでいる（住民票がある）市町村で受けることが原則ですが、群馬県内であれば相互乗入医療機関（市外でも受け入れしてくれる医療機関）があります。どの医療機関が相互乗入医療機関かの確認につきましては、保健予防課までお問い合わせをお願いします。

予診票はお手元にある高崎市の様式を使用してください。

群馬県外で予防接種を受ける場合について

やむを得ず県外の医療機関で接種する場合は、原則として高崎市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要になります。実施の手順は下記のとおりです。事前に申請書のご提出が無い場合、高崎市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成もできませんので、ご注意ください。なお、接種の際は高崎市の予診票を使用していただきますので、ご自宅に予診票が届いている場合は必ずご滞在先にお持ちください。

申請から接種、請求までの手順

1.どこの医療機関で何のワクチンを受けたいかを決める。医療機関と、その医療機関が所在している市区町村（市役所等の予防接種を担当している係）に以下のことを問い合わせる。

（市区町村に確認）

• 高崎市に「予防接種実施依頼書」の交付申請をするが、宛名は市区町村長宛か医療機関宛か。
• 接種費用を滞在先（医療機関所在地）の市区町村で負担してもらえるか。
  ※滞在先で費用負担がない場合は、ご本人（保護者）様が接種費用をお支払いいただき、あとから高崎市が助成を行います。（定期接種のワクチンに限ります。また、助成には上限額があり、上限を超えた部分はご本人様負担となります。）
• 接種を予定している医療機関は、そのワクチンの定期接種を実施している医療機関か。
  ※実施していない場合は、実施している他の医療機関での接種をご検討ください。（お子さんのインフルエンザやおたふくかぜなど、任意接種の場合は確認不要です。）

（医療機関に確認）

　　県外に住所があるが受け入れが可能か。
　　※必要があれば、接種日時を予約してください。長期的な滞在の場合は、滞在期間中の
　　　接種スケジュールを組んでもらうと申請がスムーズになります。
　　※初回の接種日は、手順2の申請書を出してから2週間後くらいの日付になるようにしてください。

※自治体によっては、上記以外の方法を案内される場合があります。その時は、先方の自治体の案内に従ってお手続きいただくか、高崎市保健予防課にお問い合わせください。

2.「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入する。

1.で確認した内容をふまえ、下記申請書をダウンロードし、ご記入下さい。

定期接種（乳幼児予防接種の予診票つづりにあるもの、高齢者の肺炎球菌及びインフルエンザなど）の書式

• 予防接種実施依頼書交付申請書 [Excelファイル／19KB]
• 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／52KB]

上記以外（おたふくかぜ等の任意接種）の書式

• 法定外任意の行政措置予防接種実施依頼書交付申請書[Excelファイル／12KB]
• 法定外任意の行政措置予防接種実施依頼書交付申請書[PDFファイル／110KB]
  ※任意接種については接種費用の助成はありませんが、万が一の予防接種事故の際に市加入保険の補償を受けるために依頼書の申請を行ってください。

※交付申請書の記入項目は、漏れなくご記入ください。申請書を受理してから10日程度で予防接種のための書類をお送りしますが、記入漏れがある場合、さらにお時間がかかりますのでご注意下さい。

3.次のいずれかの方法で申請書を提出する。
※必ず切手（定形封筒の場合は110円）を貼った返信用封筒を添えてください。

（窓口申請）

• 高崎市保健所保健予防課予防接種担当
• 各地域の保健センター
  ※窓口申請の場合でも、110円分の切手を貼った返信用封筒をご用意ください。

（郵送申請）

　　〒370-0829　高崎市高松町5番地28　高崎市保健予防課予防接種担当　宛て
　　※返信用封筒（宛先を記入・切手を貼付け）を同封のうえ郵送してください。

※電話・メールでの申請はできません。

4.申請者が指定した宛先に、高崎市が作成した「予防接種実施依頼書」が届く。

5.「予防接種実施依頼書」を用いて予防接種を受け、接種費用を医療機関に支払う。接種後、領収書と予診票（コピー可）を受け取る。（先方の自治体で費用助成がある場合等を除く。）

6.支払った接種費用を高崎市に請求する。

定期接種について、接種費用の助成を受ける場合には、下記のものを高崎市保健予防課に提出してください。郵送での請求も可能です。（ご提出いただいた書類等は返却できません。）

1. 接種時に使用した予診票（医療機関で原本が必要な場合はコピー可）
2. 領収書（原本）
   ※複数の予防接種や予防接種以外の診療等が合算されている領収書の場合、内訳の金額が分かる明細書を添付してください。
   ※予防接種以外の項目が記載されている領収書であっても、原本をご提出ください。
3. 高崎市長宛の請求書（予防接種実施依頼書交付申請書ご提出後、市から送られるもの）

※予防接種を終了次第、できるだけ速やかにご提出ください。
※3月31日までに接種したものは、翌月の4月10日までに必着するようにご提出ください。期日を過ぎるとお支払いができなくなりますので、ご注意ください。
※受理後、約1か月後に指定口座へ助成金をお振込みいたします。
※助成には上限額があります。上限を超えた部分はご本人様負担となります。