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土壌汚染対策法に関する届出一覧
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土壌汚染対策法に関する届出一覧
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土壌汚染対策法関係
| 手続き名 | 土壌汚染状況調査結果報告書（第3条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染状況調査を報告するときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：調査の義務が生じてから120日以内 |
| 【添付書類】 | 指定調査機関が実施した土壌汚染状況調査結果 |
| 様式 | 土壌汚染状況調査結果報告書（3条） [Wordファイル／17KB] 土壌汚染状況調査結果報告書（3条） [PDFファイル／91KB] |
| 手続き名 | 土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書（※土壌汚染対策法・群馬県条例共通） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染対策法又は群馬県の生活環境を保全する条例に基づく土壌汚染状況調査の結果報告が報告期限内にできないときの申請です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：事実の発生後遅滞なく |
| 様式 | 土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書 [Wordファイル／20KB] 土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書 [PDFファイル／81KB] |
| 手続き名 | 特定有害物質の種類の通知申請書（施行規則第3条第4項） |
|---|---|
| 説明 | 特定有害物質の種類の通知を受けたいときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 特定有害物質の種類の通知申請書 [Wordファイル／16KB] 特定有害物質の種類の通知申請書 [PDFファイル／78KB] （記入例）特定有害物質の種類の通知申請書 [PDFファイル／108KB] |
| 手続き名 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（施行規則第16条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 有害物質使用特定施設の使用が廃止された場合において、予定されている土地の利用方法からみて、土壌汚染による人への健康被害が生じるおそれがないことについて、確認を受けようとするときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 【添付書類】 | ・事業場敷地及びただし書き確認を受けようとする土地の場所を明らかにした図面（公図に事業場敷地、施設等を記載したもの。） ・使用を廃止した有害物質使用特定施設があった土地の平面図 等 |
| 様式 | 法第3条第1項ただし書の確認申請書 [Wordファイル／16KB] 法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル／80KB] （記入例）法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル／185KB] |
| 手続き名 | 土地の利用状況に係る定期報告書（※土壌汚染対策法・群馬県条例共通） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書（群馬県の生活環境を保全する条例第46条第1項ただし書）の確認を受けた土地の利用状況についての報告です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：毎年10月31日まで |
| 様式 | 土地の利用状況に係る定期報告書 [Wordファイル／20KB] 土地の利用状況に係る定期報告書 [PDFファイル／67KB] （記入例）土地の利用状況に係る定期報告書 [PDFファイル／117KB] |
| 手続き名 | 承継届出書（施行規則第16条第4項） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者の地位を承継したときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：事実の発生後遅滞なく |
| 様式 | 承継届出書 [Wordファイル／16KB] 承継届出書 [PDFファイル／62KB] （記入例）承継届出書 [PDFファイル／95KB] |
| 手続き名 | 土地利用方法変更届出書（法第3条第5項） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用方法に変更が生じたときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：事前 |
| 様式 | 土地利用方法変更届出書 [Wordファイル／16KB] 土地利用方法変更届出書 [PDFファイル／68KB] （記入例）土地利用方法変更届出書 [PDFファイル／81KB] |
| 手続き名 | 一定の規模以上の土地の形質変更届出書（法第3条第7項、第4条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 一定の規模（※）以上の土地の形質変更を行うときに必要な書類です。 ※ 一定の規模とは ・法第3条第7項の場合：900平方メートル ・法第4条第1項の場合：900平方メートル又は3,000平方メートル |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：土地の形質変更の着手の30日前まで ※提出期限を過ぎた場合は遅延理由書を添付（様式は任意） |
| 【添付書類】 | 必要書類等については『土地の形質の変更届出書作成の手引き』を参照してください。 土地の形質の変更届出書作成の手引き（第3条） [PDFファイル／427KB] 土地の形質の変更届出書作成の手引き（第4条） [PDFファイル／674KB] |
| 様式 | 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [Wordファイル／23KB] 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [PDFファイル／125KB] |
| 手続き名 | 土壌汚染状況調査結果報告書（第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染状況調査を報告するときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：定められた期限まで |
| 【添付書類】 | 指定調査機関が実施した土壌汚染状況調査結果 |
| 様式 | 土壌汚染状況調査結果報告書（3条・4条） [Wordファイル／22KB] 土壌汚染状況調査結果報告書（3条・4条） [PDFファイル／110KB] |
| 手続き名 | 汚染除去等計画書（法第7条第1項、2項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域に係る汚染除去計画書を提出するときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：定められた期限までに |
| 様式 | 汚染除去等計画書（新規・変更） [Wordファイル／30KB] 汚染除去等計画書（新規・変更） [PDFファイル／124KB] |
| 手続き名 | 工事完了報告書（法第7条第9項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域に係る措置の実施が一部完了したときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 工事完了報告書 [Wordファイル／19KB] 工事完了報告書 [PDFファイル／95KB] |
| 手続き名 | 実施措置完了報告書（法第7条第9項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域に係る措置の実施が全部完了したときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 実施措置完了報告書 [Wordファイル／18KB] 実施措置完了報告書 [PDFファイル／78KB] |
| 手続き名 | 帯水層の深さに係る確認申請書（施行規則第44条第1項、第50条第2項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受けたいときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 帯水層の深さに係る確認申請書 [Wordファイル／16KB] 帯水層の深さに係る確認申請書 [PDFファイル／81KB] |
| 手続き名 | 実施措置等と一体として行われる土地の形質変更の確認申請書（施行規則第45条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更が生じたときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 【添付書類】 | ・土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした要措置区域の図面 ・土地の形質の変更の施工方法を明らかにした平面図・断面図 |
| 様式 | 実施措置と一体として行われる土地形質変更確認申請書 [Wordファイル／16KB] 実施措置と一体として行われる土地形質変更確認申請書 [PDFファイル／82KB] |
| 手続き名 | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書（施行規則第46条第1項、第50条第3項） |
|---|---|
| 説明 | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更が生じたときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 様式第14（地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書） [Wordファイル／17KB] 様式第14（地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書） [PDFファイル／98KB] |
| 手続き名 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質変更届（法第12条第1項、第2項、第3項） |
|---|---|
| 説明 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更を行うときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：土地の形質変更の着手の14日前まで |
| 【添付書類】 | ・土地の形質の変更をしようとする場所及びその状況を明らかにした図面 ・土地の形質の変更方法を明らかにした平面図・断面図 ・土地の形質の変更後における土地の利用方法を明らかにした図面 ・その他の書類 |
| 様式 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質変更届出書 [Wordファイル／18KB] 形質変更時要届出区域内における土地の形質変更届出書 [PDFファイル／98KB] |
| 手続き名 | 指定の申請書（法第14条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 土壌汚染がある土地について、土壌汚染対策法に基づく要措置区域または形質変更時要届出区域の指定を受けようとするときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 【添付書類】 | ・指定を受けようとする土地の位置図・案内図 ・申請者がその土地の所有者等であることを確認する書類 ・申請者以外に土地所有者等がいる場合、これらの所有者等の同意書 |
| 様式 | 指定の申請書 [Wordファイル／16KB] 指定の申請書 [PDFファイル／77KB] |
| 手続き名 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（法第16条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域等から搬出する土壌について、環境省令で定める基準に適合する旨の認定を受けようとするときの申請です。 |
| 【留意事項】 | 提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） |
| 様式 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [Wordファイル／16KB] 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [PDFファイル／76KB] |
| 手続き名 | 汚染土壌の区域外搬出届出書（法第16条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域等から汚染土壌を搬出しようとするときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：搬出の着手の14日前まで |
| 【添付書類】 | ・搬出する汚染土壌の場所がわかる要措置区域等の平面図及び断面図 ・使用する予定の管理票の写し |
| 様式 | 汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル／19KB] 汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル／94KB] |
| 手続き名 | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書（法第16条第2項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域等からの汚染土壌搬出について、その内容を変更しようとするときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：行為の着手の14日前まで |
| 様式 | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [Wordファイル／16KB] 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [PDFファイル／76KB] |
| 手続き名 | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（法第16条第3項） |
|---|---|
| 説明 | 要措置区域等の外から土壌を搬入したことを届け出るときに必要な書類です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：搬出した日から14日以内 |
| 様式 | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル／18KB] 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル／98KB] |
群馬県の生活環境を保全する条例関係
| 手続き名 | 【県条例】土壌の汚染状況に係る調査結果報告書（条例第45条第1項、第46条第1項） |
|---|---|
| 説明 | 水質有害物質使用特定施設等の破損その他の事故により特定有害物質を含む水が土壌に浸透している場合等、もしくは水質有害物質使用特定施設の使用を廃止した場合に土壌汚染状況調査を行ったときの報告です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：調査の義務が生じてから120日以内 |
| 【添付書類】 | 土壌汚染対策法に基づく指定調査機関により実施された土壌汚染状況調査結果 |
| 様式 | 【県条例】土壌の汚染状況に係る調査結果報告書 [Wordファイル／15KB] 【県条例】土壌の汚染状況に係る調査結果報告書 [PDFファイル／86KB] |
| 手続き名 | 【県条例】群馬県の生活環境を保全する条例第46条第1項ただし書の確認申請書（施行規則第30条の2第1項） |
|---|---|
| 説明 | 水質有害物質使用特定施設等の使用が廃止された場合、予定されている土地の利用方法からみて、土壌汚染により人の健康が被害が生じるおそれがないことについて、確認を受けようとするときの申請です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：1部（控えが必要な場合は2部） ・提出期限：事実の発生後30日以内 |
| 【添付書類】 | 使用を廃止した有害物質使用水質特定施設があった土地の位置図・案内図、確認を受けようとする土地の場所を明らかにする図面等 |
| 様式 | 【県条例】県条例第46条第1項ただし書の確認申請書 [Wordファイル／15KB] 【県条例】県条例第46条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル／70KB] |
| 手続き名 | 【県条例】土地所有者等の地位承継届（施行規則第30条の2第4項） |
|---|---|
| 説明 | 群馬県の生活環境を保全する条例第46条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：2部 （うち1部を届出者控えとして、処理後受領印を押印のうえ返却） ・提出期限：事実の発生後速やかに |
| 様式 | 【県条例】土地所有者等地位承継届出書 [Wordファイル／15KB] 【県条例】土地所有者等地位承継届出書 [PDFファイル／64KB] |
| 手続き名 | 【県条例】土地利用方法変更届（施行規則第30条の6） |
|---|---|
| 説明 | 群馬県の生活環境を保全する条例第46条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用方法に変更が生じたときの届出です。 |
| 【留意事項】 | ・提出部数：2部 （うち1部を届出者控えとして、処理後受領印を押印のうえ返却） ・提出期限：事実の発生後速やかに |
| 様式 | 【県条例】土地利用方法変更届出書 [Wordファイル／15KB] 【県条例】土地利用方法変更届出書 [PDFファイル／61KB] |
取り扱い窓口
高崎市役所2階37番窓口 環境政策課
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公害関係法令に基づく届出方法について [Wordファイル／20KB]
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