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申請書ダウンロード一覧
申請書等のリンクを押すことで、本ページ内の該当箇所に遷移します。
- 介護保険被保険者証等再交付申請書
- 介護保険送付先登録届
- 委任状（介護保険課）
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書
- 代理人選任届
- 要介護認定申請の取り下げ願い
- 要介護認定・要支援認定等資料開示請求書
- 介護保険主治医意見書作成依頼書
- 主治医意見書
- 介護保険主治医意見書作成手数料請求書
- 介護保険要介護認定調査実施請求書
- 障害者控除対象者認定申請書
- おむつ代の医療費控除確認申請書
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 介護保険住宅改修費支給申請書（請求書）
- 介護保険福祉用具購入費支給申請書（請求書）
- 介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払い承認申請書
- 住宅改修費・福祉用具購入費の振込口座変更届出書
- 高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費支給振込口座変更届
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認書
- 短期入所サービスにかかる協議書
- 特別養護老人ホーム等の特例入所にかかる同意書
- 厚生労働大臣が定める回数以上に訪問介護を位置付けた居宅サービス計画の届出書
- 高崎市短期入所サービス費助成金支給申請
- 社会福祉法人等利用者軽減対象確認申請書
- 居宅サービス利用者負担助成認定申請書
- 居宅サービス利用者負担助成金支給申請書（請求書）
- 高崎市高齢者等あんしん見守りシステム
- はいかい高齢者救援システム
- 高崎市はり・きゅう・マッサージ施術費助成申請書
- 布団乾燥消毒サービス申請書
- 布団丸洗いサービス申請書
- 出張理美容サービス申請書
| 概要 |
被保険者証等の再交付を受けようとするときに必要な申請です。（再交付を必要とする証明書に○を付け、2号被保険者は、医療保険の保険者名と被保険者証の記号・番号を記入の上、提出してください。） 本人及び同一世帯員以外の者が申請を行い、窓口でのお受け取りを希望する場合は場合、委任状等が必要となります。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／97KB] 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／77KB] |
| 概要 |
介護保険課から発送される書類について、やむを得ない事由で住民登録地以外への送付が必要なときに行う申請です。送付先登録届及び注意事項の両面印刷をお願いします。注意事項をよく確認し、同意したうえでご申請ください。 なお、成年後見人等の立場にある者が申請をする場合、登記事項証明書など関係性が分かる資料を確認させていただきます。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
各種の申請を本人の代理人が行う際の委任状です。各種申請書といっしょにご提出ください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
介護サービスを受けようとするとき（要介護（要支援）認定を受けようとするとき、要介護（要支援）更新認定を受けようとするとき、要介護（要支援）区分変更認定を受けようとするとき）に必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
要介護認定・要支援認定申請書（表） [PDFファイル／125KB] 要介護認定・要支援認定申請書（裏） [PDFファイル／524KB] 要介護認定・要支援認定申請書（エクセル書式） [Excelファイル／203KB] 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF） [PDFファイル／114KB] |
| 概要 |
要介護認定・要介護更新認定・要介護認定変更等を受けようとする際、申請書の提出を親族以外の人に依頼するときに必要です。（指定居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）等に依頼する場合を除く） |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
要介護認定の申請を取り下げるときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
介護支援専門員や認定を受けた本人等が認定調査票、介護認定審査会資料などの開示請求を行うときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
要介護認定等の申請の際に必要な意見書の作成を主治医に依頼するときに必要です。（主治医が高崎市内の場合にお使いください。その他の地域の主治医については、直接市から作成依頼をしますので申請の際に窓口でお申し出ください。） |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
要介護認定に必要な主治医意見書の様式です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課に提出 |
| 様式 |
| 概要 |
主治医意見書を作成し、作成手数料を請求する際にご利用ください。 留意事項： 1 請求金額欄は訂正ができません。記入を誤った場合は請求書を新たに作成してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課（郵送可） |
| 様式 |
主治医意見書作成手数料請求書 [PDFファイル／122KB] |
| 概要 |
認定調査を実施していただいた際、手数料を請求する際にご利用ください。 留意事項： 1 請求金額欄は訂正ができません。記入を誤った場合は請求書を新たに作成してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課（郵送可） |
| 様式 |
| 概要 |
障害者手帳の交付を受けていない高齢者の方に、介護保険要介護認定資料から障害者控除の対象に準じる認定書を交付します。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 |
確定申告で、おむつ代の医療費控除を受ける方に、医師の「おむつ使用証明書」に代えて介護保険要介護認定資料から確認書を交付します。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 居宅（介護予防）サービス計画の作成及び介護予防ケアマネジメントを居宅介護支援事業者等に依頼したとき（事業者との契約時に、事業者へお渡しください） |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口 |
| 様式 |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／48KB] 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／157KB] |
| 概要 | 介護保険施設〔老人福祉施設・老人保健施設・療養型医療施設〕に入所（長期入所・短期入所）している市民税非課税世帯等の人が食費及び居住費（滞在費）の減額を申請するときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
負担限度額認定申請書及び同意書 [PDFファイル／83KB] |
| 概要 | 在宅で生活する要介護者が、手すりの取り付けや段差解消などの介護保険の給付対象に該当する住宅改修を行った際に、実際の改修費（20万円を上限）の9割～7割相当額の支給(18万円～14万円まで)を受けようとするときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書（請求書） [PDFファイル／122KB] |
| 概要 | 要介護者が特定福祉用具を購入した際に、購入費（1年間で10万円を上限）の9割～7割(9万円～7万円まで)の支給を受けようとするときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
特定（介護予防）福祉用具支給申請書（請求書） [PDFファイル／102KB] 特定（介護予防）福祉用具支給申請書（請求書） [Excelファイル／47KB] |
| 概要 | 住宅の工事や福祉用具の購入前に利用者と施工業者や福祉用具販売業者（以下事業者という。）との間で保険給付分（介護保険対象費用の9割または8割分）の受領を事業者に委ねる手続き（受領委任の合意）をして、利用者は、かかった費用の1または2割を支払い、残りの9割または8割は受領を委任された事業者が直接市から受け取る方法です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 住宅改修費・福祉用具購入費の振込口座を変更するときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課、各支所市民福祉課窓口 または郵送にて提出 |
| 様式 |
高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費支給振込口座変更届
| 概要 | 高額介護サービス費の振込口座を変更するときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課、各支所市民福祉課窓口 または郵送にて提出 |
| 様式 |
| 概要 | 要介護認定が要介護1以下の人が、制限品目となっているベッドなどの福祉用具の貸与を希望するときに必要な書類です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 短期入所サービスの利用が認定有効期間の半数を超えることについて、市と協議するための協議書です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 介護保険法（平成9年法律第123号）第8条第21項の改正と、それに伴う介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）の改正により、平成27年4月1日以降、介護老人福祉施設等への入所者が原則要介護3以上の者に限定される取扱いに変更されました。 同時に、「指定介護老人福祉施設等の入所に関する指針について（老高発1212第1号）」において、要介護1及び2の者であっても、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある場合には、特例的な施設への入所（以下「特例入所」という。）を認めることができる取扱いとなりました。 |
|---|---|
| 審査基準 | 「特例入所」の対象者は、「要介護度1又は2の者のうち、その心身の状況、その置かれている環境その他の事情に照らして、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があると認められた者」となります。 具体的な事由は下記のとおりです。 ○認知症であり、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。 ○知的障害、精神障害等であり、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。 ○家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。 ○単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。 |
| 根拠法令 | 国の示す「指定介護老人福祉施設等の入所に関する指針について（老高発1212第1号）」及び、群馬県の示す「群馬県特別養護老人ホーム入所等指針＜外部リンク＞（外部リンク）」の内容に従い運用するものとする。 |
| 必要書類 |
入所申込書（※）、特例入所に係る意見照会（※）、同意書 |
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課 |
| 様式 | 特別養護老人ホーム等の特例入所に係る同意書 [Wordファイル／14KB] |
厚生労働大臣が定める回数以上に訪問介護を位置付けた居宅サービス計画の届出書
| 概要 | 平成30年10月より訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が規定回数を超えた居宅サービス計画を作成した場合、保険者へ届出が必要です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 介護保険のサービス計画に適切に位置づけられた短期入所サービスについて、支給限度額を超えた部分の利用に対し、要介護度に応じた規定日数に対して支払われる助成金の支給を受けようとするときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 根拠法令 | 高崎市短期入所サービス費助成金支給要綱 |
| 提出先 | 介護保険課または各支所市民福祉課窓口へ申請書一式を提出 |
| 様式 |
高崎市短期入所サービス費助成金 支給申請書 [Excelファイル／60KB] 高崎市短期入所サービス費助成金 計算の仕方 [PDFファイル／1.65MB] 高崎市短期入所サービス費助成金 受付票 [Excelファイル／20KB] サービス提供証明書一式（Word形式） [その他のファイル／56KB] |
| 概要 | 社会福祉法人等が提供する介護サービスを利用する人が、利用者負担額の軽減措置を希望するときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル／47KB] |
| 概要 | 居宅サービスの利用者負担の支払が困難な人が、利用者負担分として支払った額（1割分）の半額の助成を受ける認定を受けたいときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 居宅サービス利用者負担助成認定を受けた人が、助成対象サービス利用後、領収書を添えて助成の支給申請をするときに必要な申請です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 高齢者等あんしん見守りシステムの利用に関する申請書類です。 利用申請をする場合 「高齢者等あんしん見守りシステム設置申請書」、及び「確約書」を提出してください 利用を中止する場合 「高齢者等あんしん見守りシステム利用変更（中止）届出書」を提出してください 登録内容を変更する場合（住所異動、登録者の変更等） 「高齢者等あんしん見守りシステム利用変更（中止）届出書」を提出してください |
|---|---|
| 根拠法令 | 高崎市高齢者等あんしん見守りシステム事業運営実施要綱 |
| 提出先 | 介護保険課または各支所市民福祉課窓口へ申請書類を提出 |
| 様式 |
高齢者等あんしん見守りシステム設置申請書 [Excelファイル／21KB] 高齢者等あんしん見守りシステム設置申請書・確約書 [PDFファイル／153KB] 【記入例】高齢者等あんしん見守りシステム設置申請書 [PDFファイル／239KB] |
| 概要 | はいかい高齢者救援システムの利用に関する申請書類です。 利用申請をする場合 「はいかい高齢者救援システム利用申請書」、「同意書」、及び「はいかい高齢者救援システム利用チェックシート」を提出してください 入所施設等が機器管理を行う場合は、「利用承諾書」も併せて提出してください 利用を中止する場合 「はいかい高齢者救援システム利用変更（中止）届出書」を提出してください 登録情報を変更する場合（住所異動、緊急連絡先の変更等） 「はいかい高齢者救援システム利用変更（中止）届出書」を提出してください |
|---|---|
| 根拠法令 | 高崎市高齢者等あんしん見守りシステム事業運営実施要綱 |
| 提出先 | 介護保険課または各支所市民福祉課窓口へ申請書類を提出 |
| 様式 |
はいかい高齢者救援システム利用申請書 [Wordファイル／44KB] はいかい高齢者救援システム申請書一式 [PDFファイル／154KB] （記入例）利用申請書・同意書・利用承諾書 [PDFファイル／540KB] はいかい高齢者救援システム利用チェックシート [Excelファイル／14KB] |
| 概要 | はり、きゅう、マッサージ施術費の助成を受ける際に必要な申請書です。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 布団乾燥消毒サービスに関する、39歳以下の障害者の人向けの申請書類です。 介護保険課または各支所市民福祉課にお申し込みください。 また、40歳以上の人は、高齢者あんしんセンターに連絡してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 布団丸洗いサービスに関する、39歳以下の障害者の人向けの申請書類です。 介護保険課または各支所市民福祉課にお申し込みください。 また、40歳以上の人は、高齢者あんしんセンターに連絡してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
| 概要 | 出張理美容サービスに関する、39歳以下の障害者の人向けの申請書類です。 介護保険課または各支所市民福祉課にお申し込みください。 また、40歳以上の人は、高齢者あんしんセンターに連絡してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 介護保険課 または 各支所市民福祉課窓口へ提出 |
| 様式 |
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